Hola, Aerotrastornados!
Tres años han pasado desde aquel accidente y es ahora, hace unos días, que se publicó el informe final al respecto.
A continuación, el articulo de nuestro colaborador Pedro Carvalho, con todos los detalles.
La fatiga del capitán, que acumulaba “una considerable falta de sueño previo y operaba el avión tras haber estado despierto por casi 18 horas”, se revela como causa principal del accidente del Boeing 737-800 de Flair Airlines el 25 de noviembre de 2022, según revela el informe oficial que se ha hecho público hace unos días. La fatiga de los pilotos es algo que hay que tomar muy en serio, pues reduce considerablemente la capacidad de atención, aumenta la probabilidad de errores y puede comprometer la seguridad operacional.
Historia del Accidente
Los hechos tuvieron lugar el 25 de noviembre de 2022, cuando el vuelo FLE501 de la aerolínea Flair Airlines, un Boeing 737-800 con matrícula C-FFLC, que cubría la ruta entre Vancouver (CYVR) y Kitchener/Waterloo (CYKF), sufrió una excursión de pista tras aterrizar en la pista 26 del aeropuerto de destino. A bordo viajaban 140 personas (134 pasajeros y 6 tripulantes), quienes resultaron ilesos, pero la aeronave sufrió daños significativos en el tren de aterrizaje.
La investigación, llevada a cabo por el Transportation Safety Board of Canada (TSB), reveló que el capitán estaba operando la aeronave en un estado de fatiga severa tras casi 18 horas de vigilia, lo que redujo su capacidad de atención y aumentó la probabilidad de cometer errores en una fase crítica del vuelo.
Desarrollo del vuelo y maniobra de aterrizaje
El vuelo FLE501 despegó de Vancouver a las 02:38 EST, con dos pilotos, cuatro tripulantes de cabina y 134 pasajeros a bordo. Durante la fase de crucero, la tripulación tuvo que atender una emergencia médica a bordo, lo que impidió que los pilotos pudieran realizar descansos controlados en cabina (procedimiento aprobado en ciertas operaciones para mitigar la fatiga).
En la fase de aproximación a Kitchener/Waterloo (CYKF), la tripulación recibió el último informe meteorológico, que indicaba cielos cubiertos con techo de nubes a 600 pies AGL (sobre el suelo), visibilidad de 2,5 millas (unos 4 km) con lluvia ligera y neblina, así como vientos desde 300° a 16 nudos, con ráfagas de 23 nudos, condiciones complicadas, pero dentro de los márgenes de operatividad.
El capitán, que ejercía como Pilot Flying (PF), inició una aproximación ILS a la pista 26, con el autopilot y autothrottle activados. Sin embargo, cuando la aeronave se encontraba a 300 pies AGL, desconectó el piloto automático dejando activado el autothrottle, una práctica que había adoptado en sus operaciones previas con otras aerolíneas pero que no formaba parte del procedimiento estándar de la aerolínea.
A 70 pies AGL, el capitán presionó inadvertidamente el interruptor de TakeOff/Go-Around (TO/GA) en lugar del botón de desconexión del autothrottle, lo que activó el modo de motor para la maniobra de «motor y al aire», aumentando la potencia de los motores.
Pese a este error, el capitán continuó con el aterrizaje y la aeronave tocó tierra a una velocidad de 142 nudos (en torno a 260 km/h), aunque a unos 1.400 pies del umbral de la pista, dentro de parámetros normales, pero con una configuración que dificultó la desaceleración. La activación involuntaria del modo TO/GA provocó, además, que el autothrottle avanzara automáticamente la palanca de gases del motor izquierdo, que continuó generando empuje mientras el derecho estaba en reversa, causando una asimetría de empuje peligrosa. Esta circunstancia derivó en la retracción de los speed brakes, así como en la desactivación del sistema de frenado automático (autobrake).
En ese punto, el capitán intentó frenar manualmente y reducir la potencia del motor izquierdo, pero ya era demasiado tarde: a una velocidad de 115 nudos (213 km/h), con tan solo 2.500 pies de pista restantes, la aeronave no pudo detenerse a tiempo y excedió el final de la pista a 45 nudos (83 km/h).
El avión se detuvo 500 pies después del final de la pista, en un área de césped blando. La tripulación mantuvo la aeronave con energía eléctrica mediante la Unidad de Potencia Auxiliar (APU) hasta que llegaron las escaleras móviles se organizó el desembarque de los pasajeros hacia la terminal
La investigación
La TSB de Canadá, organismo que investiga los accidentes e incidentes aéreos en ese país, determinó que la fatiga del capitán fue un factor clave y causa principal del accidente. Durante la semana previa al evento, acumuló una deuda de sueño significativa, lo que afectó sus niveles de atención, vigilancia y toma de decisiones.
Además, el informe identificó otros factores contribuyentes:
- Activación involuntaria del modo TO/GA: Debido a la fatiga, el pilot flying (el capitán) presionó el botón equivocado en una fase crítica del vuelo.
- Pérdida de deceleración tras el aterrizaje: La activación inadvertida del autothrottle provocó el repliegue de los speed brakes y la desconexión del sistema de frenos automáticos.
- Configuración de empuje asimétrico: Mientras el motor derecho estaba en reversa, el motor izquierdo seguía generando empuje positivo, lo que dificultó la detención de la aeronave.
Recomendaciones y medidas correctivas
Tras el accidente del vuelo FLE501, Flair Airlines implementó una serie de medidas correctivas para prevenir incidentes similares:
- Refuerzo en la capacitación sobre SOPs: Se recordó a los pilotos la obligación de desconectar el autothrottle junto con el autopilot en aproximaciones manuales.
- Mayor control sobre la gestión de fatiga: Se revisaron los procedimientos internos para identificar posibles deficiencias en la programación de tripulaciones y gestión de descanso.
- Mejoras en la formación sobre fatiga, implementándose nuevos módulos de entrenamiento sobre los efectos de la fatiga en la toma de decisiones.
Por su parte, la Transport Canada sigue evaluando la necesidad de ajustar la normativa sobre gestión de fatiga en aerolíneas para mitigar riesgos en vuelos nocturnos prolongados.
Fuentes y referencias:
Informe oficial del accidente elaborado por la TSBC
https://www.bst-tsb.gc.ca/sites/default/files/2025-02/A22O0161-ENG.pdf